ДППГ: причины головокружения, симптомы и лечение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — самая частая причина кратковременных, но интенсивных приступов потери равновесия, связанных с изменением положения головы в пространстве.

Эта вестибулярная патология возникает из-за механического смещения микроскопических кристаллов карбоната кальция во внутреннем ухе, что провоцирует отправку в мозг ложных сигналов о вращении тела. Детальное понимание биомеханики этого процесса позволяет специалистам быстро устранять проблему физическими методами, избегая необоснованной медикаментозной нагрузки на организм пациента.

История изучения диагноза

Впервые специфические приступы позиционного головокружения были описаны австрийским ученым Робертом Барани в 1921 году (Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)).

Нобелевский лауреат точно зафиксировал связь между изменением положения головы и началом вращательного приступа, однако ошибочно предположил, что источник патологии скрывается непосредственно в макуле отолитовых органов. Только в 1952 году британские исследователи Маргарет Дикс и Чарльз Холлпайк структурировали эти наблюдения, доказав периферическую природу заболевания и разработав знаменитую провокационную пробу, которая используется в неврологии до сих пор.

Фундаментальный прорыв в понимании физиологии ДППГ произошел в 1969 году, когда хирург Гарольд Шукнехт выдвинул теорию купулолитиаза, предположив, что известковые отложения прилипают к купуле полукружного канала. Спустя десятилетие эта концепция эволюционировала благодаря Джону Эпли, который математически и клинически обосновал теорию каналолитиаза — свободного перемещения кристаллов в жидкости канала. Именно это открытие позволило в 1980-х годах создать революционные репозиционные маневры, навсегда изменившие подход к терапии вестибулярных нарушений.

Симптоматика и биомеханические причины

Главным проявлением патологии является внезапное, острое ощущение вращения комнаты вокруг пациента или самого тела в пространстве, которое длится от нескольких секунд до одной минуты.

Причиной этого симптома становится миграция отоконий (кальциевых кристалликов) из эллиптического мешочка преддверия в один из полукружных каналов. Когда человек ложится, переворачивается в постели или запрокидывает голову, гравитация заставляет эти кристаллы скатываться по каналу, создавая ток эндолимфы. Движение жидкости отклоняет чувствительный рецептор (купулу), и вестибулярный нерв отправляет в мозг интенсивный сигнал о вращении головы, хотя зрительная система фиксирует состояние покоя.

Этот сенсорный конфликт и воспринимается корой головного мозга как сильнейшее головокружение.

Приступ почти всегда сопровождается выраженными вегетативными реакциями: внезапной тошнотой, побледнением кожи, холодным потом, а в тяжелых случаях — многократной рвотой. Причина кроется в тесной нейроанатомической связи вестибулярных ядер ствола головного мозга с вегетативной нервной системой. Острая сенсорная рассогласованность воспринимается центральной нервной системой как признак интоксикации, что мгновенно активирует блуждающий нерв и рвотный центр в продолговатом мозге для рефлекторного очищения организма.

Еще одним обязательным, но заметным только со стороны симптомом выступает позиционный нистагм — непроизвольные ритмичные движения глаз, которые врач наблюдает во время диагностических проб.

Физиологической причиной нистагма является активация вестибуло-окулярного рефлекса. В норме он удерживает взгляд на объекте при поворотах головы. При ДППГ ложный сигнал из уха заставляет мозг думать, что голова быстро вращается, поэтому глазодвигательные мышцы плавно уводят глазные яблоки в противоположную сторону, а затем происходит быстрый корректирующий скачок обратно. Направление этих скачков строго зависит от того, в каком именно из трех полукружных каналов находится «мусор».

Есть еще один симптом ДППГ: попытка лечь на живот и повернуть голову приводит к острому приступу и тошноте. Такой симптом очень хорошо укладывается в ДППГ, особенно если приступ возникает именно при определённом положении головы.

Когда вы ложитесь на живот и поворачиваете голову:

• меняется положение отолитов («кристаллов») в полукружном канале;
• возникает сильный поток эндолимфы;
• появляется резкое вращение комнаты + тошнота.

Это типично для позиционного головокружения. При этом важно: направление поворота (влево/вправо), длительность приступа (обычно секунды–минуты) и наличие нистагма помогают определить, какой канал и какая сторона поражены.

Специфика диагностики

Золотым стандартом в диагностике вестибулярных патологий обладает отоневролог — узкопрофильный специалист на стыке неврологии и оториноларингологии, прицельно изучающий патологии внутреннего уха. При отсутствии такого врача в клинике диагностику проводит грамотный невролог или ЛОР-врач.

На приеме не используются МРТ или КТ, так как кристаллы слишком малы для визуализации; основой служат позиционные тесты. Врач резко переводит пациента из положения сидя в положение лежа с запрокинутой и повернутой головой (проба Дикс-Холлпайка), провоцируя приступ. Использование специальных очков Френзеля с подсветкой и увеличением не позволяет пациенту сфокусировать взгляд, что делает нистагм отчетливым и позволяет врачу безошибочно определить пораженный канал.

Самостоятельная домашняя диагностика технически возможна: человек может попытаться лечь на кровать со свешенной головой, повернутой на 45 градусов, и оценить появление симптомов. Однако медицинское сообщество категорически не рекомендует использовать этот метод для самодиагностики. Острое головокружение с тошнотой может быть признаком не только безобидного смещения кристаллов, но и жизнеугрожающих состояний: транзиторной ишемической атаки, инсульта в вертебробазилярном бассейне, рассеянного склероза или опухолей мозжечка.

Без профессиональной оценки характеристик нистагма пациент не способен отличить доброкачественную проблему внутреннего уха от катастрофы в центральной нервной системе. Кроме того, домашняя провокация сильного приступа у пожилых людей часто приводит к паническим атакам, резкому скачку артериального давления и риску травматизации при попытке быстро встать с кровати.

Поэтому любые позиционные пробы должны выполняться только в клинических условиях с обеспечением безопасности пациента.

Современные подходы к лечению

Абсолютным приоритетом и самым эффективным методом лечения ДППГ является не прием медикаментов, а физическое возвращение отоконий на их законное место с помощью лечебных репозиционных маневров.

Это строгая последовательность поворотов головы и туловища, при которых врач использует силу гравитации, чтобы аккуратно «перекатить» кальциевые камни по трубке полукружного канала обратно в преддверие лабиринта, где они растворяются или перестают вызывать раздражение рецепторов.

Выбор конкретной техники зависит от результатов провокационных проб и локализации кристалликов в одном из трех каналов. К классическим врачебным маневрам относятся следующие:

• Маневр Эпли. Золотой стандарт для заднего полукружного канала. Представляет собой четырехэтапный поворот головы и тела пациента на кушетке с задержкой в каждой позиции на 30–60 секунд, пока кристаллы не осядут.

• Маневр Семонта. Более динамичная техника, основанная на резком перекидывании пациента с одного бока на другой. Центробежная сила придает кристаллам ускорение, позволяя выбить их из узкой части ампулы канала.

• Маневр Лемперта (Барбекю). Применяется при редком поражении горизонтального канала. Пациент выполняет полный оборот вокруг своей продольной оси с остановками на каждом 90-градусном отрезке.

Видео по маневру Эпли было уже поставлено на момент выполнения упражнения:

Маневр Эпли, надо сказать, выполняют только после определения пораженной стороны, а не для диагностики. Для диагностики обычно используют пробу Дикса—Холлпайка.

Если поражено левое ухо, последовательность такая (для правого – все ровно наоборот):

1. Сесть на кушетку и повернуть голову на 45° влево.
2. Быстро лечь на спину, чтобы голова слегка свисала с края кушетки, сохраняя поворот 45° влево. Подождать 30–60 секунд.
3. Не поднимая головы, повернуть ее на 90° вправо (теперь она смотрит 45° вправо). Подождать 30–60 секунд.
4. Повернуться на правый бок, одновременно повернув голову лицом вниз (нос примерно к полу/кровати). Подождать 30–60 секунд.
5. Медленно сесть, сохраняя положение головы, затем постепенно выпрямить ее.

Для правого уха все выполняется зеркально. Эта последовательность соответствует классическому маневру Эпли для заднего полукружного канала.

• Успешность применения репозиционных техник достигает 85-90% уже после первого сеанса.
• В течение нескольких дней после процедуры врачи обычно рекомендуют избегать резких наклонов, не спать на больной стороне и использовать высокую подушку.
• Это необходимо для того, чтобы отоконии успели закрепиться в эллиптическом мешочке и не попали обратно в устье канала.

Фармакологическое лечение при ДППГ носит исключительно вспомогательный и симптоматический характер, так как ни одна таблетка в мире не способна растворить кристаллы в эндолимфе или заставить их двигаться против законов физики.

На короткий срок (2-3 дня) могут назначаться вестибулярные супрессанты и противорвотные средства, чтобы снизить возбудимость рецепторов, купировать тяжелую вегетатику и позволить пациенту физически перенести врачебные маневры без рвоты.

Отдельно стоит упомянуть бетагистин, который массово назначается терапевтами при любых жалобах на потерю равновесия. Препарат является синтетическим аналогом гистамина и отлично работает при сосудистых патологиях или болезни Меньера, улучшая микроциркуляцию в лабиринте.

Однако при изолированном классическом ДППГ его эффективность сомнительна: проблема носит чисто механический, а не сосудистый характер.

Использование бетагистина оправдано лишь на этапе реабилитации после успешного маневра, чтобы снять так называемое остаточное головокружение и ускорить вестибулярную компенсацию в мозге.

Также бывает и такое, что бетагистин прекрасно работал при 2-х месячных курсах (как было у нашего спортивного врача), но со временем на последующих курсах его эффект полностью пропал.

Здесь уже возможны варианты: либо причина не в том, на что он действует (например, не болезнь Меньера/не активный вестибулярный отёк), либо симптомы изменились.

При ДППГ бетагистин часто даёт временное облегчение, но не убирает сами кристаллы, поэтому эффект может исчезнуть. Если раньше помогал, а потом нет — стоит заново проверить диагноз (ДППГ, другой канал, вестибулярная мигрень и т.д.), а не просто повторять курсы.

Частный случай

Этим нарушением, ДППГ, был поражен наш спортивный врач – Дмитрий Волков (на фото ниже), и мы провели некоторое исследование в этой области. И пришли к некоторому совместному выводу.

Сама перекачанная трапеция (особенно ее верхняя часть) не вызывает ДППГ.

Но она может усиливать ощущения, потому что:

• напряженные мышцы шеи меняют проприоцептивные сигналы (ощущение положения головы);
• возникает конфликт между сигналами от шеи, глаз и внутреннего уха;
• при поворотах головы симптомы могут восприниматься сильнее.

То есть трапеция не является причиной ДППГ, но может сделать головокружение субъективно более выраженным, если ДППГ уже есть.

Если же головокружение исчезает после расслабления шеи, это скорее говорит о дополнительном влиянии мышц, а не о том, что проблема только в них.