Эмпаглифлозин для лечения сахарного диабета 2 типа

Эмпаглифлозин (Empagliflozin) представляет собой высокоселективный ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2), применяемый в современной терапевтической практике для лечения сахарного диабета 2 типа, хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек.

Препарат совершил переворот в диабетологии, сместив фокус с изолированного контроля уровня глюкозы в плазме крови на комплексную защиту сердечно-сосудистой системы и почечной ткани.

Смотри также:

• Точная диагностика глюкозы: лучший метод анализа

История открытия и торговые наименования

История создания класса глифлозинов восходит к 1835 году, когда французские химики впервые изолировали природное вещество флоризин из коры яблоневого дерева.

Долгое время флоризин считался лишь исследовательским инструментом, поскольку вызванная им выделительная глюкозурия сопровождалась блокировкой всасывания глюкозы в кишечнике и полным расщеплением вещества ферментами ЖКТ при пероральном приеме. Лишь во второй половине XX века ученые установили, что флоризин ингибирует белки-переносчики SGLT1 и SGLT2, ответственные за обратный захват глюкозы в почечных каналах, что подтолкнуло фармацевтическую отрасль к поиску стабильных синтетических аналогов.

Фармацевтическая компания Boehringer Ingelheim в сотрудничестве с Eli Lilly синтезировала эмпаглифлозин, заместив O-гликозидную связь устойчивым С-гликозидным фрагментом, что обеспечило высокую избирательность к рецепторам SGLT2 и устойчивость к метаболизму.

В 2014 году препарат получил официальное одобрение регулирующих органов под торговым наименованием «Джардинс» (Jardiance). Масштабное исследование EMPA-REG OUTCOME, завершившееся в 2015 году, впервые в истории диабетологии доказало, что эмпаглифлозин снижает сердечно-сосудистую смертность и риски прогрессирования почечной недостаточности, сделав его одним из наиболее востребованных оригинальных препаратов в мире.

На международном и российском фармацевтических рынках эмпаглифлозин представлен как в виде монопрепарата под оригинальным названием «Джардинс», так и в составе фиксированных комбинированных средств.

Наиболее распространенным сочетанием является комбинация эмпаглифлозина с метформином, известная под торговой маркой «Синджарди» (Synjardy), а также трехкомпонентные и двухкомпонентные схемы с ингибиторами ДПП-4, такими как «Гликсaмби» (Glyxambi, эмпаглифлозин + линаглиптин).

Способ применения и схемы дозирования

Эмпаглифлозин принимается перорально (внутрь) один или 2 раза в сутки, например, утром и в обед, независимо от приема пищи, с небольшим количеством воды.

Стандартная начальная дозировка составляет 10 мг в день, при этом решение о коррекции схемы принимает врач на основе уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и индивидуальной переносимости.

Выбор тактики назначения препарата напрямую зависит от исходных показателей углеводного обмена:

• При уровне HbA1c от 6,5% до 7,5%: эмпаглифлозин часто назначается в качестве монотерапии при непереносимости метформина или как первое дополнение к базовой диетотерапии. Стартовая доза составляет 10 мг в сутки, что позволяет плавно нормализовать гликемию без риска гипогликемических состояний.

• При уровне HbA1c от 7,5% до 10,0%: рекомендуется комбинация эмпаглифлозина (10 мг) с метформином. Если через 8–12 недель целевые показатели гликемии не достигнуты, а функция почек сохранна (рСКФ более 45 мл/мин/1,73 м²), суточная доза эмпаглифлозина может быть увеличена до 25 мг.

• При уровне HbA1c выше 10,0%: выраженная глюкозотоксичность требует незамедлительного подключения интенсивной терапии, включающей комбинацию эмпаглифлозина с инсулином или трехкомпонентную схему (метформин, ингибиторы ДПП-4 или агонисты ГПП-1). В этом случае эмпаглифлозин в дозе 10–25 мг помогает снизить потребность в экзогенном инсулине и удерживать гликемический контроль после снятия острого состояния.

Здесь не стоит путать эмпаглифлозин с метформином: это разные препараты и разные механизмы: метформин в основном снижает выработку глюкозы печенью и повышает чувствительность к инсулину, а эмпаглифлозин выводит избыток глюкозы через почки.

Поэтому при выраженной инсулинорезистентности метформин может давать небольшой эффект, тогда как эмпаглифлозин снижает сахар независимо от действия инсулина — за счёт выведения глюкозы с мочой.

Механизм и принцип действия

Принцип действия эмпаглифлозина основан на обратимом и высокоселективном подавлении работы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2), локализованного в проксимальных извитых канальцах почек:

• В норме почки фильтруют около 180 граммов глюкозы в сутки, и белок SGLT2 реабсорбирует до 90% этого объема обратно в системный кровоток.
• Блокировка данного транспортера снижает почечный порог для глюкозы, в результате чего избыток сахара выводится с мочой в объеме от 60 до 80 граммов ежедневно.

Механизм выведения глюкозы с мочой работает автономно и не зависит от секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы или чувствительности периферических тканей к нему.

Вследствие потери глюкозы организм ежедневно лишается порядка 240–320 килокалорий, что способствует естественному снижению массы тела за счет уменьшения объема висцерального жира. Параллельный вывод ионов натрия вызывает мягкий осмотический диурез, снижая систолическое и диастолическое артериальное давление без изменения частоты сердечных сокращений.

Органопротективные эффекты эмпаглифлозина выходят за рамки снижения уровня сахара в крови. Выведение натрия к плотному пятну (macula densa) почечных канальцев активирует тубулогломерулярную обратную связь, вызывая сужение приводящей артериолы клубочка и снижая внутриклубочковое гидростатическое давление, что замедляет развитие нефросклероза.

На уровне миокарда препарат улучшает энергетический метаболизм за счет переключения клеток на использование кетоновых тел и снижает преднагрузку и постнагрузку на левый желудочек.

Преимущества и недостатки применения

Эмпаглифлозин обладает уникальным фармакологическим профилем, сочетающим сахароснижающую эффективность с органопротекцией, однако выведение большого количества глюкозы через мочевыделительную систему создает специфические риски, требующие врачебного контроля.

Среди ключевых клинических преимуществ эмпаглифлозина выделяют следующие свойства:

1. Минимальный риск гипогликемии: выведение глюкозы прекращается естественным образом при достижении пороговых значений сахара в плазме крови, что делает монотерапию безопасной.

2. Снижение массы тела и артериального давления: осмотический диурез и потеря калорий способствуют стабильной потере от 2 до 4 кг веса и умеренному гипотензивному эффекту.

3. Кардио- и нефропротекция: клинически доказано снижение риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, замедление снижения скорости клубочковой фильтрации и уменьшение общей смертности у пациентов группы высокого риска.

4. Удобство дозирования: фиксированный прием одной таблетки в сутки не требует постоянного самоконтроля и сложной титрации доз.

К основным недостаткам и возможным побочным эффектам терапии относятся следующие факторы:

1. Инфекции мочеполовой системы: повышение концентрации глюкозы в моче создает благоприятную среду для размножения грибковой флоры, увеличивая риск кандидозного вульвовагинита и баланита.

2. Риск эугликемического диабетического кетоацидоза: редкое, но тяжелое состояние, при котором уровень кетоновых тел повышается на фоне нормальных или незначительно повышенных показателей сахара в крови.

3. Дегидратация и ортостатическая гипотензия: легкий мочегонный эффект может приводить к снижению объема циркулирующей крови, особенно у пожилых пациентов или при одновременном приеме петлевых диуретиков.

4. Зависимость эффективности от функции почек: при снижении рСКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² сахароснижающий эффект препарата существенно падает, хотя нефропротективное действие сохраняется.

Сочетание с метформином и комбинированные препараты

Сочетанное применение эмпаглифлозина и метформина считается одной из наиболее рациональных схем фармакотерапии сахарного диабета 2 типа.

Метформин подавляет продукцию глюкозы печенью и повышает чувствительность мышечной ткани к инсулину, тогда как эмпаглифлозин обеспечивает выведение избыточной глюкозы через почки. Синергия двух разных механизмов действия позволяет добиться стойкого снижения уровня HbA1c без перегрузки поджелудочной железы и без увеличения массы тела.

Для повышения приверженности пациентов к лечению были созданы фиксированные комбинации в одной таблетке, такие как «Синджарди». Выпуск препарата в различных дозировках (5 мг или 12,5 мг эмпаглифлозина в сочетании с 850 мг или 1000 мг метформина) позволяет подбирать гибкий двукратный режим приема.

Использование готовой комбинации упрощает ежедневную схему лечения, снижает количество принимаемых таблеток и улучшает долгосрочный контроль заболеваемости.

Эмпаглифлозин при занятиях бодибилдингом

Здесь может возникнуть логичный вопрос: не солью ли я всю массу и воду из мышц ?

У атлетов эмпаглифлозин может быть нежелателен из-за осмотического диуреза: теряется глюкоза вместе с водой и натрием, поэтому при дефиците жидкости мышцы могут выглядеть менее наполненными, а масса тела — временно снижаться за счёт жидкости.

Это особенно заметно на сушке, при интенсивных тренировках и недостаточном потреблении воды.

При одновременном использовании спортивной фармакологии ситуация требует большей осторожности: обезвоживание, жёсткий дефицит калорий/углеводов и интенсивные тренировки относятся к факторам, способным повышать риск эугликемического кетоацидоза на фоне SGLT2-ингибиторов. Поэтому эмпаглифлозин — не средство для улучшения спортивных результатов или «контроля сахара» у здорового атлета.

Но если атлет все-таки его принимает, то вот мои советы:

• Натуралу: не допускать обезвоживания и резкого урезания углеводов, особенно перед тренировкой; следить за самочувствием и уровнем глюкозы. 
• Атлету на фармакологии: особенно внимательно контролировать гидратацию и электролиты и не сочетать препарат с жёсткой сушкой без врача.
• Если же речь об атлете на фармакологии на наборе массы, эмпаглифлозин может уменьшать задержку воды, но одновременно усиливать диурез и снижать внутримышечную гидратацию — визуально мышцы могут казаться менее наполненными. Принимать его специально для контроля сахара на массонаборе без медицинских показаний не стоит: риск обезвоживания и кетоацидоза сохраняется.

Если у атлета на фармакологии сахар, к примеру, около 7 ммоль/л и врач назначил эмпаглифлозин, его принимают по назначенной схеме, а на массонаборе особенно следят за водой, электролитами и достаточным потреблением углеводов.